秦皇岛智慧医保实现对医保基金运行全过程监管

医保基金被称为“救命钱”。老百姓看病、住院都离不开它。国家每年投入大量财政资金给予支持。然而，这种“救命钱”却被不法分子视为“唐僧肉”。屡屡曝光的欺诈骗保行为令人深恶痛绝。如何保障医保基金安全？

秦皇岛市智慧医保管理平台（以下简称智慧医保）给出了答案。智慧医保结合当地医疗保障业务发展方向，优化基本医保结算支付平台，实现对医保基金运行的全过程监管，进一步保障医保基金支付安全，提升医疗保障的管理水平和服务质量，发挥信息化在医保管理中的重要作用。

开启医保智能化

智慧医保包括智能审核系统、智能监控系统、智慧医保App、远程医疗中心等四个子系统。其中，智能审核系统和智能监控系统通过监控违规行为，减少医保费用的不合理支出。审核系统结合药品目录、诊疗信息以及临床路径信息及医卫行业政策文件知识库，为医疗服务经办机构提供医疗行为事前拦截、事中监管、事后分析功能，并智能完成医疗行为信息审核、分析，核减违规医疗费用及相关违规医疗行为预警。

监控系统利用人脸识别技术，通过刷卡数据分析，提供异常交易数据，从而提升稽核监管效率。综合人工稽核+可疑行为数据分析+人脸识别等手段，杜绝一人多卡、一卡多人、刷卡人与持有人不符等违规行为。秦皇岛市医保局局长赵栫民介绍：智慧医保成功实现医保基金监管智慧化、精准化、科学化，全力守护群众的“救命钱”。

保障医保基金安全

秦皇岛市“智慧医保”项目，由秦皇岛市医保局与太平洋人寿秦皇岛中心支公司共同建设，是政府部门与商业保险公司合作开展基本医疗保险经办业务之后的再次携手。

去年5月28日，开始面向全市定点医疗机构推广应用。除部分涉及乡镇卫生院有公共卫生服务职能，his系统需要协调卫健委改造，没有接入智能审核系统。但在当时现有条件下能实现基本数据的上传。

去年9月1日起，根据秦皇岛市医保局要求，将智能审核系统规则进行整体更新，并开通同步扣款。截至2019年底，秦皇岛市共有99家医疗机构纳入事前监管，224家医疗机构纳入事后审核。2019年当年完成疑点案件初审55795件，复审案件55656件，查处违规案例7610件，查处违规资金266.53万元。

严格电子病例规范标准。自今年2月以来，太平洋寿险秦皇岛中心支公司通过智能审核系统对全市医疗机构电子病例情况进行审核，其中对不符合标准的医疗机构暂扣4600万元。

智能审核系统开展医疗服务审核指标数据标准化工作，以监控规则为核心开展医疗服务审核工作，以建设事前、事中、事后全方位的医保审核系统为手段，推进医疗服务审核系统的应用，提升医保审核的效果，为医保基金的合理支出提供保障。

提升百姓获得感

智慧医保App和远程医疗中心将通过医保增值服务方便百姓就医。智慧医保App将可实现参保居民参保信息查询、报销进度查询、网上预约挂号、网上医保缴费、慢病审批、转诊转院在线审批、异地安置审批、移动稽核、增值服务等功能，让参保人体验“手机在手，就诊无忧”的良好就医体验。

秦皇岛市第一医院党委委员、工会主席、山海关人民医院院长李洪涛介绍，远程医疗中心依托系统数据库资源，为患者提供远程门急诊、远程专家会诊、远程医学影像诊断、远程治疗、远程讲堂以及其他远程服务等智能化健康信息服务。

智慧医保着力构建一体化、一站式的医疗保险支付体系。智慧医保为医疗服务经办机构提供医疗行为事前拦截、事中监管、事后分析功能，并智能完成医疗行为信息审核、分析、核减违规医疗费用及相关违规医疗行为预警。该系统通过对医保基金使用的全过程监控，为医保基金安全运行提供有效的管控手段。

通过市级机构向县乡两级延伸的“下行专家会诊群”和省级及以上机构的“上行专家会诊群”，促进医疗资源的合理使用，方便群众就医问诊。智慧医保通过信息化建设织就的基本医疗保险安全网将不断完善，从而有助于控制医疗保险费用的不合理支出，提高参保群众的医保服务质量，提升百姓的获得感。